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DEVIS PERSONNALISE ASSURANCE AUTO POUR RESILIEE

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VÉHICULE (Voiturette)

Votre véhicule est
une voiture
une voiturette

Marque du véhicule *

Modèle du véhicule *

Type d'énergie du véhicule *

Puissance du véhicule *

Type de carrosserie *

Date de mise en circulation *

Le véhicule a t-il subi des transformations nécessitant une demande de réception à titre isolé de la préfecture ?
Oui
Non

Si vous êtes né après le 31/12/1987 :
- pour les quadricycles légers à moteur (QLEM), vous devez être titulaire du permis AM ou du BSR delivré avant le 19/01/2013
- pour les quadricycles lourds (QLOM), vous devez être titulaire du permis B1 délivré avant le 19/01/2013

Marque du véhicule *

Modèle du véhicule *

Version du véhicule *

Puissance

Valeur à neuf *

Immatriculation du véhicule

Date de mise en circulation *

Le véhicule a t-il subi des transformations nécessitant une demande de réception à titre isolé de la préfecture ?
Non
Oui

Possédez-vous un garage ?
Non
Oui

Informations complémentaires

Possédez-vous un garage ?
Oui
Non

Possédez-vous une remorque ?
Oui
Non

Etat civil

Civilité *
Monsieur
Madame
Société

Nom *

Prénom *

Adresse *

Adresse (Suite)

Code postal *

Ville *

Email *

Date de naissance *

Numéro de téléphone 1 *

Numéro de téléphone 2

Informations complémentaires 2

Date de permis *

Circulez-vous avec un permis valide *
de l'Union Européenne
hors Union Européenne

Profession *

Détail de la profession

Usage du véhicule *

Utiliserez-vous ce véhicule dans les pays suivants ?
Maroc
Tunisie
Turquie
Russie

Votre coefficient Bonus/Malus *

Souhaitez-vous la garantie conducteur ?
Non
Oui

Sinistres

Nombre de sinistre(s) auto déclaré(s), au cours des 36 derniers mois

Date du sinistre {{n}}

Type du sinistre {{n}}

Avec corporel léger
Avec délit de fuite

Informations complémentaires 3

Précédente compagnie

Nom de la précedente compagnie

Motif de la précédente résiliation

Date de la précédente résiliation

Assurance Profetionnelle / Assurance Particuliers

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