Devis assurance auto résilié en ligne pour non paiement en france
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VÉHICULE

  • Votre véhicule est
  • une voiture
  • une voiturette

Marque du véhicule *

Modèle du véhicule *

Type d'énergie du véhicule *

Puissance du véhicule *

Type de carrosserie *

Date de mise en circulation *

  • Le véhicule a t-il subi des transformations nécessitant une demande de réception à titre isolé de la préfecture ?
  • Oui
  • Non


Informations complémentaires

  • Possédez-vous un garage ?
  • Oui
  • Non
  • Possédez-vous une remorque ?
  • Oui
  • Non



Etat civil

  • Civilité *
  • Monsieur
  • Madame
  • Société

Nom *

Prénom *

Adresse *

Adresse (Suite)

Code postal *

Ville *

Email *

Date de naissance *

Numéro de téléphone 1 *

Numéro de téléphone 2


Informations complémentaires 2

Date de permis *

  • Circulez-vous avec un permis valide *
  • de l'Union Européenne
  • hors Union Européenne

Profession *

Détail de la profession

Usage du véhicule *

  • Utiliserez-vous ce véhicule dans les pays suivants ?
  • Maroc
  • Tunisie
  • Turquie
  • Russie

Votre coefficient Bonus/Malus *

  • Souhaitez-vous la garantie conducteur ?
  • Non
  • Oui

Sinistres

Nombre de sinistre(s) auto déclaré(s), au cours des 36 derniers mois

Date du sinistre {{n}}

Type du sinistre {{n}}

  • Avec corporel léger
  • Avec délit de fuite


Antécédents sur les 36 derniers mois ?

Avez-vous été assuré au cours des 36 derniers mois ?

Avez-vous eu plus de 9 mois d'assurance consécutifs durant les 36 derniers mois ?

Avez-vous fait l'objet d'une résiliation par un précédent assureur au cours des 36 derniers mois?

Avez-vous eu un contrôle d'alcoolémie positif ?

Avez-vous eu un contrôle positif d'usage de stupéfiants ?

Les contrôles positif d'alcoolémie et de stupéfiant ont-ils été simultanés?

Quel est le nombre de contrôles positifs d'alcool ou de stupéfiants sur les 36 derniers mois ?


Avez-vous eu une annulation de permis autre que pour l'alcoolémie ?
Avez-vous eu une suspension de permis autre que pour l'alcoolémie ?

Avez-vous déjà été en situation de refus d'obtempérer ?

Avez-vous fait l'objet d'un défaut d'assurance ?


Second Conducteur





Informations complémentaires 3

Précédente compagnie

Nom de la précedente compagnie

Motif de la précédente résiliation

Date de la précédente résiliation


Assurance Profetionnelle / Assurance Particuliers

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